Заявление о предоставлении социальных услуг

Утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. № 159н _____________________________________________________________________ (наименование органа (поставщика социальных услуг), _____________________________________________________________________ в который предоставляется заявление) от __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) __________________________, _________________________________________, (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина) ____________________________________________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _____________________________________________________________________ (гражданство, сведения о местепроживания (пребывания) ____________________________________________________________________, на территории РоссийскойФедерации) ____________________________________________________________________, (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина _____________________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия _____________________________________________________________________ представителя, реквизиты документа, подтверждающего _____________________________________________________________________ личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) З А Я В Л Е Н И Е о предоставлении социальных услуг Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания _________________________________________________, оказываемые______________________ (указывается форма (формы) социального обслуживания) __________________________________________________________________________________. (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) Нуждаюсь в социальных услугах: ____________________________________________________ (указываются желаемые социальные услуги и __________________________________________________________________________________. периодичность их предоставления) В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: ___________________________________________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) __________________________________________________________________________________. Условия проживания и состав семьи: _________________________________________________ (указываются условия проживания и состав семьи) Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________________. (согласен/ не согласен) _________________ (____________________________) «____» __________________20___ г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)